申请人姓名：                       证件类型：                      

证件号码：                         联系电话：                      

申请人身份： □参保人遗属  □参保人供养亲属

            □参保人遗属或供养亲属的法定监护人

申办业务及相关信息（勾选并补充完整）：

□工伤保险供养亲属抚恤金申领：

                  （填写供养亲属姓名）依靠工亡职工         （填写姓名）生前提供主要生活来源

                  (填写供养亲属姓名)就读于                  学校

（自      年      月至      年      月）

承诺内容：

本人已认真阅读《社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书》及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，上述所有信息均真实、准确、完整、有效并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询核对与承诺相关信息。同时本人知悉，如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信、通报批评、公开谴责等多种形式在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。

                               申请人签字：

承诺日期：  年   月   日

承诺人：                    

身份证号码：                  

与申请人关系：本人/法定监护人(勾选)

承诺日期：        年        月         日